OPA: Fatality Review Board (Spanish)

Junta de Revisión de Mortalidad de las Personas con Impedimentos
 
En febrero de 2002, el Gobernador Rowland emitió una orden ejecutiva (Orden Ejecutiva No. 25) con el fin de lograr un mayor grado de independencia y control del proceso de revisión de muertes de individuos con un impedimento intelectual que reciben servicios del Departamento Servicios del Desarrollo (DDS por sus siglas en ingles). Como resultado de dicha Orden Ejecutiva, se creo la Junta de Revisión de Mortalidad de las Personas con Impedimentos (FRB por sus siglas en ingles).
 
La FRB está compuesta por expertos nombrados por el Gobernador, y está presidida por el Director Ejecutivo de la Oficina de Protección y Defensa Para las Personas con Impedimentos (P&A por sus siglas en ingles). La FRB se reúne una vez cada dos meses.
 
Los miembros de la FRB incluyen al Sargento Timothy Palmbach, un agente de la ley con experiencia en investigaciones forenses, el fiscal John DeMattia, representante de la oficina del Fiscal del Estado, Patricia Mansfield, profesional en el área de impedimentos intelectuales con una formación médica, los doctores Gerard Karins y Kirsten Bechtel, con experiencia en medicina interna, geriatría y pediatría. Finalmente, David Carlow, Director de Salud y Servicios Clínicos de DDS, en representación del Comisionado de DDS el cual es un miembro del FRB sin derecho al voto.
 
La Orden Ejecutiva también estipula que todas las muertes de personas que son clientes del Departamento de Servicios del Desarrollo (DDS) serán reportadas a P&A. En conformidad con la Orden Ejecutiva, DDS provee semanalmente a P&A información acerca de todas las muertes, así como cualquier otra información solicitada. En aquellos casos de muerte donde las personas recibieron servicios marginales de DDS, P&A se pone en contacto con miembros de la familia y los trabajadores de casos de DDS para obtener información adicional acerca de las circunstancias asociadas con la muerte de dichos individuos.
 
Entre el 1 de julio 2002 y 30 de junio de 2003, ciento cincuenta y siete (157) muertes han sido reportadas a P&A por DDS. Desde la primera reunión realizada en septiembre de 2002, aproximadamente veintitrés (23) muertes han sido objeto de escrutinio, revisión a fondo, y supervisión de la FRB. Durante dicho período de tiempo, el Director Ejecutivo de P & A, en calidad de Presidente de la FRB, ha solicitado que se realice una investigación a fondo en cuatro (4) casos de muertes.
 
En octubre de 2003, la FRB publicó su primer informe acerca las circunstancias que rodearon la muerte de un hombre con impedimentos intelectuales que murió tras su ingreso en un hogar de convalecencia (nursing home) en Norwich. El informe narra la historia de "Felipe Sampson" (un seudónimo), un hombre muy agradable y animado que vivía en un hogar de grupo dirigido por un proveedor privado, donde sus complejas necesidades médicas fueron muy bien administradas. Después de haber sido hospitalizado por una enfermedad grave, El Sr. Sampson entró en un hogar de convalecencia especializado (skilled nursing home) en rehabilitación a corto plazo, lo cual le permitiría regresar a la casa de grupo en un corto período de tiempo. Todo el mundo asumió que las necesidades de salud del Sr. Sampson serían atendidas pero esto no sucedió así. De hecho, la investigación FRB descubrió una larga lista de problemas y omisiones alarmantes en el establecimiento. La FRB hizo recomendaciones al Departamento Servicios del Desarrollo (DDS), Departamento de Servicios Sociales (DSS) y el Departamento de Salud, Publica (DPH) destinadas a la evitar la muerte de otras personas, lograr un cambio positivo, mejorar la calidad del cuidado, atención y tratamiento para personas que se encuentran similarmente situadas.
 
La organización nacional de Adultos con Retardación Mental (ARC) publico la historia en todo el país, alertando a sus miembros, a no suponer que las personas con un impedimento intelectual serán necesariamente bien atendidas en los centros de enfermería especializada (skilled nursing homes).
 
Otras actividades importantes de la FRB:
  • P&A y DDS desarrollaron e implementaron un Memorando de Entendimiento, el cual permite a P&A obtener información acerca de todas las muertes y provee pleno acceso a los registros de los clientes e información solicitada.
  • P&A ha establecido relaciones de colaboración entre la Oficina del Defensor del Niño (Office of the Child Advocate) y el Departamento de Salud Pública (DPH) con el fin de intercambiar información y comunicarse acerca de asuntos que requieran atención.
  • DDS provee al personal del FRB acceso al sistema de datos automatizado (CAMRIS) de DDS.
  • El FRB, adopto reglamentos organizativos en conformidad con la Orden Ejecutiva No.25.
  • El Fiscal General proveyó a los miembros FRB información y asesoramiento acerca de HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) la cual se convirtió en ley en 1996.
 
En diciembre de 2002, el Programa de Revisión Legislativa y el Comité de Investigación llevaron a cabo una investigación acerca de la salud y seguridad de los clientes que viven en la comunidad en programas operados o con licencia de DDS. Como resultado de dicha investigación se formularon conclusiones y recomendaciones: Una de las recomendaciones de la Comisión importantes es que todas las muertes donde se sospeche abuso o negligencia deben ser investigadas por P&A con recursos adecuados. La Ley Pública 03-146) la cual fue aprobada durante la sesión legislativa del 2003 exige que una posición de empleo sea transferida de DDS a P&A. P&A planea contratar a un investigador con un grado en enfermería con estos recursos adicionales y reforzar la División de Investigacion de Abusos, la cual se encargará de realizar dichas investigaciones.
 
 
 
 
 
 


Content Last Modified on 6/20/2012 11:18:57 AM